miércoles, 18 de febrero de 2009

Tribuna. Alcaldes y gerentes no deben liderar la sanidad


JOAN GENÉ, Miembro de la Comisión Permanente del Plan de Innovación de Atención Primaria en representación de la Universidad de Barcelona 18/02/2009

En salud, la falta de innovación comporta inevitablemente un retroceso. Algunas de las buenas ideas de los años ochenta y los noventa que marcaron el carácter diferencial del modelo catalán ya no son válidas para empezar la segunda década del siglo XXI: ahora las patologías crónicas se han convertido en el principal problema y son las máximas responsables del consumo sanitario. Sin embargo, nuestro sistema sigue orientado a la patología aguda. Entendemos la atención primaria como la puerta de entrada, el hospital como el centro de la asistencia y el sociosanitario como la salida; un círculo fácil de comprender, pero totalmente desajustado de la realidad.

En el Reino Unido el 70 por ciento de los pacientes crónicos que acudían repetidamente a urgencias y que reiteradamente ingresaban, no eran ni conocidos ni seguidos por sus médicos de familia; nosotros ni siquiera disponemos de indicadores para valorar su atención. Estas enfermedades complejas únicamente son abordables desde una política de integración de servicios, aprovechando las nuevas tecnologías, utilizando las nuevas profesiones sanitarias y creando nuevos servicios en la comunidad.

Desgraciadamente la palabra integración tiene mala prensa en primaria, ya que los hospitales la han empleado para absorber el primer nivel con el fin de optimizar su cuenta de resultados. Justamente, tal como señala Cris Ham, esta integración vertical de la gestión es la peor forma de conseguir la integración asistencial por las resistencias que genera en la comunidad.

El modelo catalán ha de estructurarse a partir de las necesidades de los ciudadanos y no de las demandas de usuarios e intereses de hospitales. Los pacientes han de disponer de más información, mayor capacidad de elección y, por otra parte, han de asumir más responsabilidad sobre su salud. Los centros sanitarios han de proveer proactivamente la atención que precisa cada segmento de la población y no responder exclusivamente a la demanda de los servicios que tienen instalados.

Este cambio del paradigma asistencial, necesario para afrontar la nueva realidad, no lo liderarán nunca los gestores de los centros sanitarios ni los políticos locales. Justamente por este motivo los sistemas de salud, como el catalán, separaron la planificación y la compra de la provisión de servicios.

Los alcaldes de los municipios, por la naturaleza de su cargo, no pueden aplicar el principio elemental en salud pública de "piensa globalmente y actúa localmente". Los gerentes de los centros asistenciales trabajan para mantener la supervivencia de su organización, objetivo que en este momento no coincide con las necesidades de la población.

Por ello, el liderazgo efectivo de la planificación y de la ordenación de la asistencia debe recaer en el Servicio catalán de la Salud (CatSalut). Éste no puede seguir limitándose a repartir el presupuesto y a delegar las decisiones sobre inversiones y ordenación de la asistencia a los proveedores. Los obvios conflictos de interés de alcaldes y gestores impiden que sigan asumiendo el liderazgo de la atención a la salud de su territorio. No pueden dirigir el cambio que ahora precisamos.

En sentido contrario
El proyecto de Plan de Innovación de Atención Primaria catalán apuesta por este nuevo liderazgo del CatSalut apoyado en la colaboración leal de profesionales y pacientes. Desgraciadamente, Cataluña sigue avanzando en sentido contrario. Tanto el Instituto Catalán de la Salud (ICS) como el resto de proveedores siguen promoviendo la gestión territorial desde la provisión; existen múltiples plataformas que intentan integrar sin conseguirlo la información clínica; no disponemos de guías de práctica clínica unificadas; los pacientes siguen cautivos de la especializada y el CatSalut delega en alcaldes y proveedores el gobierno.

El plan de innovación sólo se implementará si logra el soporte de profesionales y pacientes. Políticos y gestores parecen poco entusiasmados con el cambio propuesto.

Aparegut a Diario Médico el18/2/2009

jueves, 15 de enero de 2009

Atenguem als pacients i no als serveis



Com cada any els serveis d’urgències estan col·lapsats pels pacients crònics descompensats amb l’arribada de la grip. Es culpa al mal ús d’aquest serveis que en fa la població i a la poca capacitat del filtre dels centres d’atenció primària. Per prevenir aquesta situació, el Departament de Salut augmenta l’oferta sanitaria amb reforços de personal i de llits. Posa cada vegada més baietes per recollir l’aigua de la banyera que sobrexeix però no intenta tancar l’aixeta. Sembla que busqui evitar el titular del col·lapse més que resoldre l’atenció a les persones amb problemes crònics de salut.

Els sistemes sanitaris moderns pensen que l'ingrés no programat d'un pacient crònic és un fallo de tot el sistema, no només d'algunes de les seves parts. Procuren coordinar els diferents àmbits assistencials per oferir una atenció integrada, protocol·litzada i reglada que eviti les descompensacions i les complicacions de les patologies cròniques. No esperen que els pacients demanin ajuda, els tenen perfectament identificats i ofereixen a cadascun d'ells l'atenció més adequada a les seves necessitats. Utilitzen molt més que nosaltres la infermeria i les noves tecnologies de la informació i la comunicació. Aquest tipus d'atenció no només evita ingressos sinó que millora sobre tot la qualitat i l'esperança de vida d'aquests pacients crònics.

lunes, 29 de diciembre de 2008

El fals debat del copagament



El debat del copagament que es mantenia larvad en àmbits sanitaris ha passat al primer pla mediàtic gràcies a la crisi econòmica i les dificultats de finançament. És molt bo que la població participi en les discussions de política sanitària, ja que aquest és un tema que preocupa a la ciutadania tal com assenyala la darrera enquesta publicada a La Vanguardia (30/11/2008). Com passa sovint en aquests tipus de discussions, el debat ràpidament es banalitza i es formen tres grups, els que hi estan a favor, els que s’oposen i els que coneixen el tema. M’agradria aportar unes reflexions que permetessin augmentar aquest tercer grup.

El copagament no és més que una mesura de macrogestió sanitària. No és un fi en si mateix. Quan escoltem als seus defensors no entenem si el volen per obtenir fons addicionals de finançament, o per contenir el consum de serveis sanitaris. En el primer cas, seria una agressió seriosa al principi d’equitat del nostre Servei Nacional de Salut. Justament als anys vuitanta el vàrem crear per evitar que els malalts tinguessin que pagar per l’atenció que rebien. Si com sembla ser, la mesura vol contenir el consum dels serveis sanitaris, hem de valorar curosament si aquesta és la millor solució.

El debat es centra en la mesura “curativa”, sense analitzar abans el “problema”. Per assegurar la sostenibilitat del sistema de salut, s’ha de començar considerant quines són les necessitats dels ciutadans en el segle XXI i com les estem atenent. No té sentit suposar que la sanitat es una caixa negra a la que s’hi ha d’anar abocant diners, o pensar que els ciutadans en fan un ús irracional i indiscriminat. Lògicament la gratuïtat en el moment de la prestació afavoreix el consum però ningú passa per gust tota la nit al passadís del servei d’urgències.

El nostre sistema de salut no ha variat substancialment des dels anys vuitanta, i en canvi la població ha canviat radicalment. Ens hem envellit i les malalties cròniques, més que les innovacions tecnològiques, expliquen el major consum de serveis sanitaris. La OMS assenyala que la cronicitat és el principal problema del segle XXI. Explica el 60% de la mortalitat mundial, especialment en els països més desenvolupats com Catalunya. L’experiència amb les malalties cardiovasculars també ens recorda que una atenció programada i ben estructurada pot augmentar considerablement l’esperança de vida de les persones que pateixen aquestes condicions cròniques.

El nostre sistema, en canvi, esta centrat en facilitar l’accés de la població als hospitals comarcals d’aguts. Estem orgullosos de tenir una xarxa que permet accedir en menys de vint minuts a un hospital comarcal d’aguts des de qualsevol punt de Catalunya. Però paradoxalment ens sorprenem i ens enfadem quan els serveis d’urgències d’aquests centres es col·lapsen. Els metges assenyalen amb raó que atenen pacients que no haurien de visitar. Efectivament aquests dispositius no són els idonis per a fer front a les malalties cròniques. Però els pacients tenen alguna altre alternativa?

Un estudi britànic va mostrar que el 75% dels malalts que anaven repetidament a urgències i que ingressaven sovint no eren coneguts pels seus metges de capçalera ni pels serveis socials. Segurament la situació encara deu ser més preocupant en el nostre país. Així doncs, hem de posar barreres als que accedeixen als serveis sanitaris o en canvi hem de procurar oferir uns serveis que resolguin les seves necessitats? Tenim un sistema sanitari orientat a la demanda de serveis d’aguts però que ha d’atendre una població que pateix dependències i malalties cròniques. Aquest tipus de pacients es beneficien de la integració de serveis socials i sanitaris i requereixen un seguiment continuat més que atencions puntuals episòdiques. El nostre sistema es reactiu a la demanda i en canvi hauria de ser proactiu a les necessitats de salut. Molts estudis demostren que un pacient diabètic mal controlat és molt més costos pel sistema que un altre que estigui ben controlat. A banda de les repercussions d’aquest mal control sobre la seva salut i qualitat de vida. Així hem d’esmerçar els esforços en aconseguir que els pacients crònics estiguin ben controlats i no només en atendre’ls quan vinguin amb complicacions. Aquesta responsabilitat ha d’estar forçosament compartida amb els pacients i les les seves famílies. Hem d’aconseguir que mantinguin un alt grau d’autonomia dins la comunitat malgrat la seva patologia.

El nostre sistema sanitari ha d’experimentar una seriosa reconversió per adequar-se al nou entorn. Aquest canvi requereix que les autoritats de salut passin a lidear efectivament el sistema sanitàri. No és lògic que el Departament de Salut tingui exactament el mateix discurs que les patronals hospitalàries. No haurien de tenir els mateixos interessos. Òbviament els centres es resisteixen a reconvertir-se i com tota empresa, desitgen perdurar i seguir creixent. Volen més recursos i els molesta que es qüestioni la seva activitat. Però les autoritats sanitaries haurien d’intentar fer front a les necessitats dels ciutadans adoptant una actitud més activa en la gestió dels recursos.

El sistema de salut s’ha de gestionar des del territori, partint de l’avaluació de les necessitats de salut local, identificades no només amb els indicadors sanitaris, sinó també escoltant especialment a ciutadans i professionals. És imprescindible estratificar la població per agrupar les persones que tenen necessitats específiques, encara que no contactin habitualment amb el sistema. No val el cafè per a tot-hom. Hem d’oferir el servei que precisa cadascun d’aquests grups. L’anàlisi ha de permetre dissenyar una estratègia local que serveixi per planificar els processos assistencials i les inversions a llarg termini. Els serveis més necessaris del territori s’han de potenciar, altres s’han de crear, i d’altres han d’anar reduint-se, reconvertint-se o desapareixent. No podem continuar fent inversions basades en les demandes dels proveïdors o dels polítics locals. El pressupost ha de servir per donar resposta efectiva a les necessitats dels ciutadans. Els obvis conflictes d’interès impedeixen que els gerents dels hospitals comarcals siguin els líders d’aquests procés de canvi. Ha de ser justament el Catsalut, com asseguradora de tots els ciutadans qui ha de dirigir amb més energia la salut a nivell local. Els seus directius han d’implicar-se més en la identificació de necessitats i en la gestió de l’atenció clínica que donen els proveïdors. El Departament i el Catsalut han de deixar de ser captius dels seus propis proveïdors.

Aquesta orientació a les necessitats no ha d’estar barallada amb la competència. Transparència i llibertat d’elecció dels usuaris són elements imprescindibles per assegurar la qualitat dels serveis.

En definitiva, el discurs del copagament amaga el veritable debat sobre el model sanitari. No val continuar abocant diners per seguir fent el mateix. Hem d’assumir que el nostre sistema no respon adequadament a les noves necessitats dels ciutadans. El debat ha de centrar-se en com hem de passar d’un sistema reactiu, centrat en la demanda a un model més proactiu que actuï sobre les necessitats de salut dels ciutadans en un entorn de major capacitat d’elecció. Professionals i ciutadans han de recobrar el seu rol protagonista dins del sistema i liderar el procés de modernització. La reforma del model d’atenció y no el copagament, és l’eix central de la discussió.

jueves, 28 de febrero de 2008

La prevención en un entorno gestionado


Respuesta a la conferencia de Iona Heath

L’homme est condamné à être libre; condamné parce qu’il ne s’est pas lui créé lui-même, et par ailleurs cependant libre parce qu’une fois jeté dans le monde, il est responsable de tout ce qu’il fait.”

Jean-Paul SARTRE, L’être et le néant, Gallimard, NRF, Paris, 1943

Iona Heath plantea una perspectiva interesante sobre la práctica preventiva en atención primaria que invita a reflexionar y a reconsiderar muchas de las actuaciones que realizamos rutinariamente en nuestra consulta diaria. A pesar de que como médico asistencial comparto y simpatizo con sus aportaciones, me gustaría completar su visión con algunas consideraciones basadas en las experiencias de nuestro entorno.

La prevención forma parte de atención primaria de salud

La prevención forma parte integral de la atención clínica que prestamos en atención primaria de salud. A pesar de estar claramente diferenciada desde un punto de vista académico, en la consulta ordinaria es difícilmente perceptible ya que se aplica de forma integrada con la actividad curativa. Cuando Barbara Starfield1 describe el efecto beneficioso de la atención primaria de salud sobre la eficiencia del sistema y la salud de los ciudadanos, seguramente también demuestra el impacto de la prevención realizada en la consulta. Una revisión reciente de las evidencias disponibles sobre el efecto que ejercen en la salud los diferentes componentes de la atención primaria, mostró que únicamente disponíamos pruebas de las aportaciones de la continuidad asistencial, la duración de la consulta, la relación médico-paciente y la aplicación de medidas preventivas2. En adultos se han demostrado reducciones de la morbimortalidad con las siguientes intervenciones: la prescripción con aspirina a personas con alto riesgo cardiovascular, el control de la hipertensión arterial, el consejo antitabaco, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, la prescripción de estatinas para la prevención primaria y secundaria de las hiperlipemias, la prescripción de anticoagulantes para la fibrilación auricular y las vacunaciones contra la gripe, la neumonía y el tétanos3.

El valor ético de la prevención y sus beneficios sociales e individuales quedan perfectamente descritos en el Informe que la Fundación Hastings4 ha realizado sobre los fines de la medicina. Entiende la prevención como el punto de contacto entre la clínica y la salud pública. Propone la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como uno de los fines fundamentales de la medicina, a pesar de que piensa que la muerte sólo se puede posponer y que únicamente podemos superar algunas enfermedades, que a su vez se verán sustituidas por otras. Por lo tanto no le otorga una prioridad absoluta. Considera que debemos combinar el abordaje personal con la intervención sobre los condicionantes de la salud que realiza la salud pública. No debemos culpabilizar al que presenta los factores de riesgo pero tampoco podemos escudarnos en estos condicionantes socioeconómicos para dejar de ofrecer intervenciones que han mostrado ser efectivas al paciente que estamos atendiendo.

El liderazgo de la rendición de cuentas

Desde hace décadas los profesionales de la salud buscamos mecanismos que nos permitan dar cuentas de nuestra actividad a la sociedad y mejorar nuestra práctica asistencial. El liderazgo de este proceso varía atendiendo a las características y la cultura de cada sistema sanitario. En el Reino Unido, tal como critica Iona Heath, la iniciativa actualmente es más bien pública y centralizada, mientras que en Estados Unidos es descentralizada, privatizada y dominada por los profesionales5. En España el liderazgo inicialmente se centró en los profesionales6 que deseaban mostrar las ventajas de la reforma de la atención primaria y posteriormente se desplazó hacia la administración sanitaria7 que dejó de limitarse a gestionar la estructura, para intentar influir sobre los procesos asistenciales. A mediados de los noventa los gestores públicos mostraron gran interés por la evaluación al introducir la separación de funciones de compra y provisión y la crear los contratos de servicios para los equipos. En estos últimos años el cambio del modelo retributivo que reconoce la carrera y la productividad variable basadas en el desempeño de los profesionales ha seguido promoviendo la evaluación y la mejora desde la perspectiva de la administración sanitaria. En cambio, el tema de la seguridad clínica y la evaluación de los errores médicos, sigue avanzando a iniciativa de los profesionales8.

Guías y auditorias han contribuido a la salud

La introducción de las actividades preventivas ha sido uno de los aspectos centrales de la historia reciente de nuestra atención primaria de salud ya que aporta un factor diferencial, no sólo frente al modelo anterior, sino ante las otras especialidades. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, creando el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) a principios de los noventa apoyó la iniciativa de unos profesionales que deseaban implantar en nuestro entorno un proyecto similar al Canadian Preventive Task Force o al US Preventive Task Force, pero totalmente liderado por médicos de familia9.

Por su simplicidad, la medición del cumplimiento de las actividades preventivas ha marcado los procesos de evaluación de nuestra atención primaria de salud10. A pesar de que también se han buscado modelos más globales para evaluar nuestro ámbito de actuación11. Pese a su tendencia a la medicalización, a los intereses comerciales de la industria farmacéutica que critica Iona Heath y a la voluntad de los médicos de familia por diferenciarse, estas actividades han tenido un impacto positivo sobre la salud de los ciudadanos. Si tomamos por ejemplo la mortalidad cardiovascular en España, observamos que a pesar de estar creciendo el sedentarismo12 y la obesidad13, disminuye la mortalidad por este motivo, especialmente la debida a enfermedad cerebrovascular14. Seguramente la actividad clínica del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la consulta ha tenido un efecto beneficioso, ya que las actuaciones de salud pública como la promoción de la dieta mediterránea o el ejercicio no han tenido éxito. En el campo de las vacunaciones el impacto todavía ha sido más significativo. Hemos erradicado enfermedades como la polio que estaban muy presentes a mediados del siglo pasado y más recientemente, casi conseguimos la eliminación del sarampión15.

Limitaciones de la evaluación y la incentivación

Coincido con Iona Heaht16, en valorar la inutilidad de muchos indicadores de evaluación basados exclusivamente en la filosofía de clicar casillas17 y no en su impacto sobre la vida de los ciudadanos. Las medidas de control de la actividad profesional que repercuten en las retribuciones no sólo inquietan a la autora británica sino que aumentan la sensación de presión y reducen la calidad de vida laboral de los médicos de familia españoles18. Pero estas medidas no sólo tienen esta vertiente negativa, también forman parte de los escasos mecanismos que contribuyen a facilitar que se apliquen en la consulta aquellas evidencias científicas que pueden ayudar a los pacientes, un fenómeno que no se da espontáneamente19.

Es realmente complejo modificar las conductas profesionales y hacer que estas afecten positivamente la salud de los ciudadanos. Conocemos que la incentivación económica de la práctica de actividades preventivas cambia la conducta del profesional, pero no forzosamente los estilos de vida del paciente20. Obviamente, registrar el hábito tabáquico no reduce la prevalencia de fumadores. Los incentivos económicos no afectan por igual a todos los profesionales, en nuestra experiencia únicamente modifican los hábitos de los poco cumplidores. En el ICS observamos que los que no habían respondido a la formación y al feedback de su práctica profesional modificaron su conducta ante el incentivo económico. En cambio, los que partían de un nivel elevado de calidad no modificaron su tendencia21. Es curioso que no existan grandes diferencias en este tipo de experiencias cuando se implantan en entornos culturales distintos. El NHS reporta un índice de cumplimiento de sus indicadores del 83 % en 2004 22, cuando en Catalunya el año anterior se había conseguido un índice del 78%23. En ambos casos se intuye un maquillaje de los registros por parte de los profesionales para maximizar los ingresos. Pero también se observa que otro sector no ha cambiado su práctica profesional a pesar de estar sometido a presiones económicas y esto no significa forzosamente que sea bueno para el ciudadano.

Los resultados asistenciales no dependen únicamente de la actividad profesional sino que efectivamente también vienen condicionados por las características del entorno, de la población atendida y las del propio equipo24. En Cataluña los equipos rurales y los que atienden a poblaciones más envejecidas están más coordinados. Los equipos más antiguos y los que atienden poblaciones socialmente deprimidas prestan una atención más ajustada a las guías de práctica clínica. La accesibilidad o la mortalidad no parecían estar influidas por los indicadores que analizamos. En consecuencia, una valoración justa de los resultados profesionales no puede trabajar con indicadores brutos, sino que debe matizarlos por estos factores ingestionables que los condicionan.

Parece razonable considerar que los mejores indicadores para retribuir el desempeño profesional sean aquellos que aportan una visión global de los diferentes componentes de la atención primaria de salud y se centren en los resultados finales sobre la salud y la satisfacción de los usuarios25. Pero este abordaje es poco operativo. Nunca podremos valorar la complejidad de la atención primaria de salud ni sirve de nada modificar la conducta de los médicos ante la diabetes si esperamos a contar retinopatías o neuropatías. Únicamente el proceso asistencial es modificable, y es justamente este proceso el que debemos medir. Los indicadores que son objeto de incentivación han de ser pocos y centrados en aspectos que deban ser promovidos ya que no se realizaban suficientemente y en cambio podrían tener un impacto positivo sobre la salud de los ciudadanos. Coincido en valorar la inoperancia de la parrilla de indicadores que esta utilizando el NHS y que actualmente también esta imitando el ICS en Cataluña.

El modelo no queda invalidado por sus limitaciones. Conocemos algunas y otras las iremos descubriendo a medida que se siga implantando. No sabemos todavía como influye sobre la salud de los ciudadanos, pero supone una vía esperanzadora para conseguir que la población se beneficie de los avances de la investigación biomédica. El problema no esta en el instrumento, si no en el uso que se hace de él.

El paciente decide

La sociedad esta cambiando. Los anunciantes de automóviles utilizan argumentos de seguridad para vender sus productos, crecen los centros macrobióticos, empezamos a dejar de fumar y aceptamos unos límites draconianos de velocidad. Este interés ciudadano por la prevención y la salud también se aplica en la actitud ante el sistema sanitario. Los pacientes desean participar cada vez más en las decisiones sanitarias que les afectan. Seguramente influidos por intereses comerciales, los ciudadanos tienen una actitud más medicalizadora ante la prevención de la que adoptan los profesionales. Recientemente el Ministro de Sanidad ha acabado aceptando la vacuna contra el papiloma ya que la población deseaba la vacuna contra el cáncer. A nivel de consulta observamos que los pacientes jóvenes con fibrilación auricular perfectamente informados, prefieren recibir tratamiento anticoagulante en unos niveles de riesgo que los profesionales consideramos temerarios25. En este sentido hemos de seguir avanzando para facilitar la información al paciente que le permita implicarse en todas las decisiones clínicas que le afectan, especialmente en las preventivas. Lo que seguramente sería adoptar una actitud “orwelliana” sería seguir decidiendo por ellos.

Conclusión

La prevención es una parte esencial de atención primaria que contribuye al impacto positivo sobre la salud que ejerce de este ámbito asistencial. La evaluación y la intervención sobre el desempeño profesional para mejorar el cumplimiento de estas actividades es una práctica que realiza todo el mundo desarrollado. La iniciativa surge de los profesionales, de las empresas proveedoras o de la administración, atendiendo al entorno cultural de cada país. Estos mecanismos, con todos sus defectos aportan una interesante metodología para introducir en la consulta diaria aquellos avances científicos que pueden beneficiar a los ciudadanos. La sensación de control que pueda sentir el profesional y el paciente en la consulta trabajando en estos entornos gestionados no depende tanto del instrumento como del uso que se haga de él y de la política del sistema sanitario que lo aplica.

Bibliografía

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Médicos descontentos


Políticos y sindicatos reducen el conflicto de los médicos de atención primaria a discrepancias de horarios y número de vistas pero los motivos del descontento són más profundos. Los profesionales estamos decepcionados porque el cambio político no ha variado la política sanitaria catalana y ha empeorado las condiciones de la consulta diaria.

Somos médicos personales que atendemos problemas banales, enfermedades crónicas pero también síntomas iniciales de enfermedades graves, así como todos aquellos problemas que el sistema sanitario y los servicios sociales no pueden dar respuesta. Esta actividad clínica compleja se mezcla con una gran burocracia que nos hace perder tiempo tanto a profesionales como a pacientes. Como en los años sesenta, el paciente sigue precisando una receta para cada frasco de medicamento y debe volver cada semana a recoger el parte de confirmación de su baja. En la situación actual de falta relativa de médicos es todo un lujo utilizarlos para realizar una labor que harían mejor ordenadores y administrativos o que podría simplificarse por una nueva normativa. Nos preocupa que no exista ninguna iniciativa que persiga mejorar este aspecto.

La progresiva politización de la gestión sanitaria prioriza los objetivos cortoplacisas que sólo buscan impactos transitorios sobre la satisfacción o noticias periodísticas. La población precisa que los líderes profesionales participen en la gestión de los centros de atención primaria públicos para que se desarrollen iniciativas a largo plazo que puedan tener un impacto real sobre la salud de los ciudadanos. Tampoco se ha avanzado nada en este campo.

Sobra política de partido y faltan políticas de salud que además de ilusionar a profesionales y pacientes se traduzcan en acciones coherentes y efectivas.

(Carta al director de LA VANGUARDIA apareguda el 12/2/2008)