El fals debat del copagament

El debat del copagament que es mantenia larvad en àmbits sanitaris ha passat al primer pla mediàtic gràcies a la crisi econòmica i les dificultats de finançament. És molt bo que la població participi en les discussions de política sanitària, ja que aquest és un tema que preocupa a la ciutadania tal com assenyala la darrera enquesta publicada a La Vanguardia (30/11/2008). Com passa sovint en aquests tipus de discussions, el debat ràpidament es banalitza i es formen tres grups, els que hi estan a favor, els que s’oposen i els que coneixen el tema. M’agradria aportar unes reflexions que permetessin augmentar aquest tercer grup.

El copagament no és més que una mesura de macrogestió sanitària. No és un fi en si mateix. Quan escoltem als seus defensors no entenem si el volen per obtenir fons addicionals de finançament, o per contenir el consum de serveis sanitaris. En el primer cas, seria una agressió seriosa al principi d’equitat del nostre Servei Nacional de Salut. Justament als anys vuitanta el vàrem crear per evitar que els malalts tinguessin que pagar per l’atenció que rebien. Si com sembla ser, la mesura vol contenir el consum dels serveis sanitaris, hem de valorar curosament si aquesta és la millor solució.

El debat es centra en la mesura “curativa”, sense analitzar abans el “problema”. Per assegurar la sostenibilitat del sistema de salut, s’ha de començar considerant quines són les necessitats dels ciutadans en el segle XXI i com les estem atenent. No té sentit suposar que la sanitat es una caixa negra a la que s’hi ha d’anar abocant diners, o pensar que els ciutadans en fan un ús irracional i indiscriminat. Lògicament la gratuïtat en el moment de la prestació afavoreix el consum però ningú passa per gust tota la nit al passadís del servei d’urgències.

El nostre sistema de salut no ha variat substancialment des dels anys vuitanta, i en canvi la població ha canviat radicalment. Ens hem envellit i les malalties cròniques, més que les innovacions tecnològiques, expliquen el major consum de serveis sanitaris. La OMS assenyala que la cronicitat és el principal problema del segle XXI. Explica el 60% de la mortalitat mundial, especialment en els països més desenvolupats com Catalunya. L’experiència amb les malalties cardiovasculars també ens recorda que una atenció programada i ben estructurada pot augmentar considerablement l’esperança de vida de les persones que pateixen aquestes condicions cròniques.

El nostre sistema, en canvi, esta centrat en facilitar l’accés de la població als hospitals comarcals d’aguts. Estem orgullosos de tenir una xarxa que permet accedir en menys de vint minuts a un hospital comarcal d’aguts des de qualsevol punt de Catalunya. Però paradoxalment ens sorprenem i ens enfadem quan els serveis d’urgències d’aquests centres es col·lapsen. Els metges assenyalen amb raó que atenen pacients que no haurien de visitar. Efectivament aquests dispositius no són els idonis per a fer front a les malalties cròniques. Però els pacients tenen alguna altre alternativa?

Un estudi britànic va mostrar que el 75% dels malalts que anaven repetidament a urgències i que ingressaven sovint no eren coneguts pels seus metges de capçalera ni pels serveis socials. Segurament la situació encara deu ser més preocupant en el nostre país. Així doncs, hem de posar barreres als que accedeixen als serveis sanitaris o en canvi hem de procurar oferir uns serveis que resolguin les seves necessitats? Tenim un sistema sanitari orientat a la demanda de serveis d’aguts però que ha d’atendre una població que pateix dependències i malalties cròniques. Aquest tipus de pacients es beneficien de la integració de serveis socials i sanitaris i requereixen un seguiment continuat més que atencions puntuals episòdiques. El nostre sistema es reactiu a la demanda i en canvi hauria de ser proactiu a les necessitats de salut. Molts estudis demostren que un pacient diabètic mal controlat és molt més costos pel sistema que un altre que estigui ben controlat. A banda de les repercussions d’aquest mal control sobre la seva salut i qualitat de vida. Així hem d’esmerçar els esforços en aconseguir que els pacients crònics estiguin ben controlats i no només en atendre’ls quan vinguin amb complicacions. Aquesta responsabilitat ha d’estar forçosament compartida amb els pacients i les les seves famílies. Hem d’aconseguir que mantinguin un alt grau d’autonomia dins la comunitat malgrat la seva patologia.

El nostre sistema sanitari ha d’experimentar una seriosa reconversió per adequar-se al nou entorn. Aquest canvi requereix que les autoritats de salut passin a lidear efectivament el sistema sanitàri. No és lògic que el Departament de Salut tingui exactament el mateix discurs que les patronals hospitalàries. No haurien de tenir els mateixos interessos. Òbviament els centres es resisteixen a reconvertir-se i com tota empresa, desitgen perdurar i seguir creixent. Volen més recursos i els molesta que es qüestioni la seva activitat. Però les autoritats sanitaries haurien d’intentar fer front a les necessitats dels ciutadans adoptant una actitud més activa en la gestió dels recursos.

El sistema de salut s’ha de gestionar des del territori, partint de l’avaluació de les necessitats de salut local, identificades no només amb els indicadors sanitaris, sinó també escoltant especialment a ciutadans i professionals. És imprescindible estratificar la població per agrupar les persones que tenen necessitats específiques, encara que no contactin habitualment amb el sistema. No val el cafè per a tot-hom. Hem d’oferir el servei que precisa cadascun d’aquests grups. L’anàlisi ha de permetre dissenyar una estratègia local que serveixi per planificar els processos assistencials i les inversions a llarg termini. Els serveis més necessaris del territori s’han de potenciar, altres s’han de crear, i d’altres han d’anar reduint-se, reconvertint-se o desapareixent. No podem continuar fent inversions basades en les demandes dels proveïdors o dels polítics locals. El pressupost ha de servir per donar resposta efectiva a les necessitats dels ciutadans. Els obvis conflictes d’interès impedeixen que els gerents dels hospitals comarcals siguin els líders d’aquests procés de canvi. Ha de ser justament el Catsalut, com asseguradora de tots els ciutadans qui ha de dirigir amb més energia la salut a nivell local. Els seus directius han d’implicar-se més en la identificació de necessitats i en la gestió de l’atenció clínica que donen els proveïdors. El Departament i el Catsalut han de deixar de ser captius dels seus propis proveïdors.

Aquesta orientació a les necessitats no ha d’estar barallada amb la competència. Transparència i llibertat d’elecció dels usuaris són elements imprescindibles per assegurar la qualitat dels serveis.

En definitiva, el discurs del copagament amaga el veritable debat sobre el model sanitari. No val continuar abocant diners per seguir fent el mateix. Hem d’assumir que el nostre sistema no respon adequadament a les noves necessitats dels ciutadans. El debat ha de centrar-se en com hem de passar d’un sistema reactiu, centrat en la demanda a un model més proactiu que actuï sobre les necessitats de salut dels ciutadans en un entorn de major capacitat d’elecció. Professionals i ciutadans han de recobrar el seu rol protagonista dins del sistema i liderar el procés de modernització. La reforma del model d’atenció y no el copagament, és l’eix central de la discussió.