La prevención en un entorno gestionado

Respuesta a la conferencia de Iona Heath

“L’homme est condamné à être libre; condamné parce qu’il ne s’est pas lui créé lui-même, et par ailleurs cependant libre parce qu’une fois jeté dans le monde, il est responsable de tout ce qu’il fait.”

Jean-Paul SARTRE, L’être et le néant, Gallimard, NRF, Paris, 1943

Iona Heath plantea una perspectiva interesante sobre la práctica preventiva en atención primaria que invita a reflexionar y a reconsiderar muchas de las actuaciones que realizamos rutinariamente en nuestra consulta diaria. A pesar de que como médico asistencial comparto y simpatizo con sus aportaciones, me gustaría completar su visión con algunas consideraciones basadas en las experiencias de nuestro entorno.

La prevención forma parte de atención primaria de salud

La prevención forma parte integral de la atención clínica que prestamos en atención primaria de salud. A pesar de estar claramente diferenciada desde un punto de vista académico, en la consulta ordinaria es difícilmente perceptible ya que se aplica de forma integrada con la actividad curativa. Cuando Barbara Starfield1 describe el efecto beneficioso de la atención primaria de salud sobre la eficiencia del sistema y la salud de los ciudadanos, seguramente también demuestra el impacto de la prevención realizada en la consulta. Una revisión reciente de las evidencias disponibles sobre el efecto que ejercen en la salud los diferentes componentes de la atención primaria, mostró que únicamente disponíamos pruebas de las aportaciones de la continuidad asistencial, la duración de la consulta, la relación médico-paciente y la aplicación de medidas preventivas2. En adultos se han demostrado reducciones de la morbimortalidad con las siguientes intervenciones: la prescripción con aspirina a personas con alto riesgo cardiovascular, el control de la hipertensión arterial, el consejo antitabaco, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, la prescripción de estatinas para la prevención primaria y secundaria de las hiperlipemias, la prescripción de anticoagulantes para la fibrilación auricular y las vacunaciones contra la gripe, la neumonía y el tétanos3.

El valor ético de la prevención y sus beneficios sociales e individuales quedan perfectamente descritos en el Informe que la Fundación Hastings4 ha realizado sobre los fines de la medicina. Entiende la prevención como el punto de contacto entre la clínica y la salud pública. Propone la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como uno de los fines fundamentales de la medicina, a pesar de que piensa que la muerte sólo se puede posponer y que únicamente podemos superar algunas enfermedades, que a su vez se verán sustituidas por otras. Por lo tanto no le otorga una prioridad absoluta. Considera que debemos combinar el abordaje personal con la intervención sobre los condicionantes de la salud que realiza la salud pública. No debemos culpabilizar al que presenta los factores de riesgo pero tampoco podemos escudarnos en estos condicionantes socioeconómicos para dejar de ofrecer intervenciones que han mostrado ser efectivas al paciente que estamos atendiendo.

El liderazgo de la rendición de cuentas

Desde hace décadas los profesionales de la salud buscamos mecanismos que nos permitan dar cuentas de nuestra actividad a la sociedad y mejorar nuestra práctica asistencial. El liderazgo de este proceso varía atendiendo a las características y la cultura de cada sistema sanitario. En el Reino Unido, tal como critica Iona Heath, la iniciativa actualmente es más bien pública y centralizada, mientras que en Estados Unidos es descentralizada, privatizada y dominada por los profesionales5. En España el liderazgo inicialmente se centró en los profesionales6 que deseaban mostrar las ventajas de la reforma de la atención primaria y posteriormente se desplazó hacia la administración sanitaria7 que dejó de limitarse a gestionar la estructura, para intentar influir sobre los procesos asistenciales. A mediados de los noventa los gestores públicos mostraron gran interés por la evaluación al introducir la separación de funciones de compra y provisión y la crear los contratos de servicios para los equipos. En estos últimos años el cambio del modelo retributivo que reconoce la carrera y la productividad variable basadas en el desempeño de los profesionales ha seguido promoviendo la evaluación y la mejora desde la perspectiva de la administración sanitaria. En cambio, el tema de la seguridad clínica y la evaluación de los errores médicos, sigue avanzando a iniciativa de los profesionales8.

Guías y auditorias han contribuido a la salud

La introducción de las actividades preventivas ha sido uno de los aspectos centrales de la historia reciente de nuestra atención primaria de salud ya que aporta un factor diferencial, no sólo frente al modelo anterior, sino ante las otras especialidades. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, creando el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) a principios de los noventa apoyó la iniciativa de unos profesionales que deseaban implantar en nuestro entorno un proyecto similar al Canadian Preventive Task Force o al US Preventive Task Force, pero totalmente liderado por médicos de familia9.

Por su simplicidad, la medición del cumplimiento de las actividades preventivas ha marcado los procesos de evaluación de nuestra atención primaria de salud10. A pesar de que también se han buscado modelos más globales para evaluar nuestro ámbito de actuación11. Pese a su tendencia a la medicalización, a los intereses comerciales de la industria farmacéutica que critica Iona Heath y a la voluntad de los médicos de familia por diferenciarse, estas actividades han tenido un impacto positivo sobre la salud de los ciudadanos. Si tomamos por ejemplo la mortalidad cardiovascular en España, observamos que a pesar de estar creciendo el sedentarismo12 y la obesidad13, disminuye la mortalidad por este motivo, especialmente la debida a enfermedad cerebrovascular14. Seguramente la actividad clínica del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en la consulta ha tenido un efecto beneficioso, ya que las actuaciones de salud pública como la promoción de la dieta mediterránea o el ejercicio no han tenido éxito. En el campo de las vacunaciones el impacto todavía ha sido más significativo. Hemos erradicado enfermedades como la polio que estaban muy presentes a mediados del siglo pasado y más recientemente, casi conseguimos la eliminación del sarampión15.

Limitaciones de la evaluación y la incentivación

Coincido con Iona Heaht16, en valorar la inutilidad de muchos indicadores de evaluación basados exclusivamente en la filosofía de clicar casillas17 y no en su impacto sobre la vida de los ciudadanos. Las medidas de control de la actividad profesional que repercuten en las retribuciones no sólo inquietan a la autora británica sino que aumentan la sensación de presión y reducen la calidad de vida laboral de los médicos de familia españoles18. Pero estas medidas no sólo tienen esta vertiente negativa, también forman parte de los escasos mecanismos que contribuyen a facilitar que se apliquen en la consulta aquellas evidencias científicas que pueden ayudar a los pacientes, un fenómeno que no se da espontáneamente19.

Es realmente complejo modificar las conductas profesionales y hacer que estas afecten positivamente la salud de los ciudadanos. Conocemos que la incentivación económica de la práctica de actividades preventivas cambia la conducta del profesional, pero no forzosamente los estilos de vida del paciente20. Obviamente, registrar el hábito tabáquico no reduce la prevalencia de fumadores. Los incentivos económicos no afectan por igual a todos los profesionales, en nuestra experiencia únicamente modifican los hábitos de los poco cumplidores. En el ICS observamos que los que no habían respondido a la formación y al feedback de su práctica profesional modificaron su conducta ante el incentivo económico. En cambio, los que partían de un nivel elevado de calidad no modificaron su tendencia21. Es curioso que no existan grandes diferencias en este tipo de experiencias cuando se implantan en entornos culturales distintos. El NHS reporta un índice de cumplimiento de sus indicadores del 83 % en 2004 22, cuando en Catalunya el año anterior se había conseguido un índice del 78%23. En ambos casos se intuye un maquillaje de los registros por parte de los profesionales para maximizar los ingresos. Pero también se observa que otro sector no ha cambiado su práctica profesional a pesar de estar sometido a presiones económicas y esto no significa forzosamente que sea bueno para el ciudadano.

Los resultados asistenciales no dependen únicamente de la actividad profesional sino que efectivamente también vienen condicionados por las características del entorno, de la población atendida y las del propio equipo24. En Cataluña los equipos rurales y los que atienden a poblaciones más envejecidas están más coordinados. Los equipos más antiguos y los que atienden poblaciones socialmente deprimidas prestan una atención más ajustada a las guías de práctica clínica. La accesibilidad o la mortalidad no parecían estar influidas por los indicadores que analizamos. En consecuencia, una valoración justa de los resultados profesionales no puede trabajar con indicadores brutos, sino que debe matizarlos por estos factores ingestionables que los condicionan.

Parece razonable considerar que los mejores indicadores para retribuir el desempeño profesional sean aquellos que aportan una visión global de los diferentes componentes de la atención primaria de salud y se centren en los resultados finales sobre la salud y la satisfacción de los usuarios25. Pero este abordaje es poco operativo. Nunca podremos valorar la complejidad de la atención primaria de salud ni sirve de nada modificar la conducta de los médicos ante la diabetes si esperamos a contar retinopatías o neuropatías. Únicamente el proceso asistencial es modificable, y es justamente este proceso el que debemos medir. Los indicadores que son objeto de incentivación han de ser pocos y centrados en aspectos que deban ser promovidos ya que no se realizaban suficientemente y en cambio podrían tener un impacto positivo sobre la salud de los ciudadanos. Coincido en valorar la inoperancia de la parrilla de indicadores que esta utilizando el NHS y que actualmente también esta imitando el ICS en Cataluña.

El modelo no queda invalidado por sus limitaciones. Conocemos algunas y otras las iremos descubriendo a medida que se siga implantando. No sabemos todavía como influye sobre la salud de los ciudadanos, pero supone una vía esperanzadora para conseguir que la población se beneficie de los avances de la investigación biomédica. El problema no esta en el instrumento, si no en el uso que se hace de él.

El paciente decide

La sociedad esta cambiando. Los anunciantes de automóviles utilizan argumentos de seguridad para vender sus productos, crecen los centros macrobióticos, empezamos a dejar de fumar y aceptamos unos límites draconianos de velocidad. Este interés ciudadano por la prevención y la salud también se aplica en la actitud ante el sistema sanitario. Los pacientes desean participar cada vez más en las decisiones sanitarias que les afectan. Seguramente influidos por intereses comerciales, los ciudadanos tienen una actitud más medicalizadora ante la prevención de la que adoptan los profesionales. Recientemente el Ministro de Sanidad ha acabado aceptando la vacuna contra el papiloma ya que la población deseaba la vacuna contra el cáncer. A nivel de consulta observamos que los pacientes jóvenes con fibrilación auricular perfectamente informados, prefieren recibir tratamiento anticoagulante en unos niveles de riesgo que los profesionales consideramos temerarios25. En este sentido hemos de seguir avanzando para facilitar la información al paciente que le permita implicarse en todas las decisiones clínicas que le afectan, especialmente en las preventivas. Lo que seguramente sería adoptar una actitud “orwelliana” sería seguir decidiendo por ellos.

Conclusión

La prevención es una parte esencial de atención primaria que contribuye al impacto positivo sobre la salud que ejerce de este ámbito asistencial. La evaluación y la intervención sobre el desempeño profesional para mejorar el cumplimiento de estas actividades es una práctica que realiza todo el mundo desarrollado. La iniciativa surge de los profesionales, de las empresas proveedoras o de la administración, atendiendo al entorno cultural de cada país. Estos mecanismos, con todos sus defectos aportan una interesante metodología para introducir en la consulta diaria aquellos avances científicos que pueden beneficiar a los ciudadanos. La sensación de control que pueda sentir el profesional y el paciente en la consulta trabajando en estos entornos gestionados no depende tanto del instrumento como del uso que se haga de él y de la política del sistema sanitario que lo aplica.

Bibliografía

1. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 8930 (1994): 1129-33.
2. Sans-Corrales M, Pujol-Ribera E, Gene-Badia J, Pasarin-Rua MI, Iglesias-Pérez B, J Casajuana-Brunet J. Componentes de la atención primaria relacionadas con su resultado. Fam Pract. 2006;23(3):308-16
3. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary care groups: an evidence based approach. Br Med J 1998;317:1354–1360.
4. Hastings Center. Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas. Ed Fundació Víctor Grífols i Lucas Barcelona 2007
5. Lanier DC, Rotland M, Burstin y Kmottnerus JA. Doctor performance and public accountability. Lancet 2003;362:1404-08
6. Lafont J, Fernández-Ferrer ML, Bosch JM, Barriel V. Auditoría interna del seguimiento de un protocolo de hipertensión arterial 1987;4:133-145
7. Plaza A, Zara C, Guarga A y Farré J. Resultado de la aplicación del benchmarking en los equipos de atención primaria de Barcelona, Aten Primaria. 2005;35(3):122-9
8. Borrell F Etica de la seguridad clínica: contribuciones desde la práctica médica. Med Clinica 2007;129(5):176-183
9. PAPPS.- Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud. Accesible en: http://www.papps.org/recomendaciones/suplemento.html
10. Goñi S. An analysis of the effectiveness of Spanish primary health care teams. Health Policy 199;48:107-117
11. Subías Loren PJ, García-Mata JR, Pérula de Torres L. Efectividad de las medidas preventives analizadas dentro del marco de los centros de salud incluidos en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC. Grupo de evaluación del PAPPS. Aten Primaria. 2000;25(6):383-9
12. Román-Viñas B, Serra-Majem L, Ribas-Barba L, Roure-Cuspinera E, Cabezas C, Vallbona C, Plasencia A. Trends in physical activity status in Catalonia, Spain (1992-2003). Public Health Nutr. 2007 Nov;10(11A):1389-95
13. García-Alvarez A, Serra-Majem L, Ribas-Barba L, Castell C, Foz M, Uauy R, Plasencia A, Salleras L Obesity and overweight trends in Catalonia, Spain (1992-2003): gender and socio-economic determinants. Public Health Nutr. 2007; 10 (11A): 1368-78
14. Villar F, Banegas JR, Donado J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis; 2007.
15. A Domínguez , N Torner, A Martínez , J Costa , P Plans , P Ciruela , L Salleras . Rubella elimination programme strengthened through measles elimination programme in Catalonia. Vaccine 2006 Feb 27;24(9):1433-7.
16. Heath I, Hippisley-Cox J, Smeeth L. Measuring performance and missing the point? BMJ 2007;335:1075-1076
17. Gené J. Basta de “clicar casillas”. Aten Primaria. 2007;39(4):169-70
18. Gené-Badia J, Escaramis-Babiano G, Sans-Corrales M, Sampietro-Colom L, Aguado-Menguy F, Cabezas-Peña C, et al.Impact of economic incentives on quality of professional life and on end-user satisfaction in primary care. Health Policy. 2007;80:2-10.
19. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementaction of change in patient’s care. Lancet 2003;362:1225-30.
20. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: final results of the OXCHECK study. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. BMJ. 1995;310:1099-104.
21. Catalan A. La dirección clínica como estrategia de mejora de la adecuación de la prescripción farmacológica en el ámbito de la atención primaria. Beca Agència Avaluació de la Tecnologia; RecerquesMèdiques 087/23/2000.
22. Doran T, Fullwood C, Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis E, Hiroeh U, Roland M. Pay-forperformance programs in family practices in the united Kingdom. N Engl J Med 2006;355:375384
23. Nin E. Sisema de retribución variable por cumplimiento de objetvios en la atención primaria de salud: aprendiendo de las experiencias. Revista Electrónica en Atención Primaria. Accesible en http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=7&art=06&mode=ft
24. Gené-Badia J, Ascaso C, Escaramis-Babiano G, Catalán-Ramos A, Pujol-Ribera E, Sampietro-Colom L Population and primary health-care team characteristics explain the quality of the service. Health Policy. 2008 Jan 30 [Epub ahead of print]
25. Snyder L, Neubauer RL. Pay-for-performance principles that promote patient-centered care; an ethics manifiesto. Ann Intern Med 2007;147:729-794
26. Protheroe J, Fahey T, Mongomery A, Peters T, Smeeth L.The impact of patient preferences on the treatment of atrial fibrilation:observational study of patient based decision analysis. BMJ. 2000;320:1380-4